ECLI:NL:RBMNE:2023:397 (Geen vergoeding FFS door ontbreken passabiliteitsprobleem)

Rechtbank Midden-Nederland 8 februari 2023, Geen vergoeding FFS door ontbreken passabiliteitsprobleem
(ECLI:NL:RBMNE:2023:397)

Essentie

In casu gaat het om een vordering tot de vergoeding van faciale feminisatie. Een transgender vrouw wil dat haar verzekeraar de plastische chirurgie aan haar gezicht vergoedt. Het Zilveren Kruis is het hier echter niet mee eens, omdat volgens deze geen sprake is van een passabiliteitsprobleem.

Rechtsregel

De criteria voor vergoeding van de plastische chirurgie in casu zijn erg streng. Er moet namelijk blijken dat eiseres zonder de ingreep niet als vrouw zou worden herkend. Slechts bij een zeer beperkt aantal specifieke indicaties bestaat aanspraak op een behandeling van plastisch-chirurgische aard, namelijk wanneer sprake is van een aantoonbare lichamelijke functiestoornis en wanneer sprake is van verminking door ziekte, een ongeval of een medische verrichting (art. 2.4 lid 1 onder b Bzv). De aanwezigheid van een passabiliteitsprobleem als gevolg van een mannelijk gelaat kan als ‘verminking’ worden aangemerkt indien het uiterlijk van de man-vrouw transseksueel zo mannelijk is dat dit bij vrouwen in het algemeen niet voorkomt. De lat ligt hierbij dus erg hoog.

Inhoud uitspraak

De eiseres in casu is geboren in een mannelijk lichaam. Ze is al een aantal jaar in behandeling bij het ziekenhuis vanwege transseksualiteit en heeft diverse operaties ondergaan. Sindsdien leeft zij als vrouw en wilde zij in aanvulling op de ingrepen die zij al had gehad een ‘faciale feminisatie’ (FFS) ondergaan. Het doel van deze behandeling is het wegnemen van mannelijke trekken uit het gelaat waardoor het gezicht vrouwelijker wordt gemaakt.

Het Zilveren Kruis is zorgverzekeraar van eiseres en zou toestemming moeten geven voor een FFS. Zilveren Kruis heeft dit geweigerd, omdat een FFS alleen in aanmerking komt voor vergoeding in geval van een ‘passabiliteitsprobleem’. Als hier sprake van is wordt een transgender persoon niet als het ervaren gender herkend. Volgens het Zilveren Kruis is bij eiseres geen sprake van een passabiliteitsprobleem. De behandelend arts van eiseres is het hier niet mee eens en vindt de FFS belangrijk voor het psychosociale en economisch functioneren als vrouw en daarmee het tegengaan van sociale ongelijkheid.

Het Zilveren Kruis heeft twee keer de machtigingsaanvraag voor de FFS afgewezen, omdat op basis van de onderbouwing van de behandelend arts niet kan worden vastgesteld dat sprake is van een passabiliteitsprobleem. Na het ondergaan van de behandeling verzocht eiseres tot vergoeding van de ingreep met behulp van een second opinion. Ook dit mocht niet baten.

Eiseres vordert het Zilveren Kruis te veroordelen tot nakoming van de zorgverzekeringsovereenkomst door de kosten van de FFS te vergoeden omdat er bij haar sprake was van een passabiliteitsprobleem. Volgens het Zilveren Kruis kan en mag zij de ingreep niet vergoeden omdat het geen verzekerde zorg is in de zin van de Zorgverzekeringswet. Daarnaast betekent het feit dat een behandelend arts een medisch-inhoudelijke indicatie tot het ondergaan van aangezichtschirurgie heeft gesteld, niet dat ook een verzekeringsrechtelijke aanspraak op de zorg bestaat.

Beoordeling rechtbank

In de Zorgverzekeringswet (Zvw) zijn strikte regels vastgesteld voor de vergoeding van plastisch chirurgische zorg. Slechts bij een zeer beperkt aantal specifieke indicaties bestaat aanspraak op een behandeling van plastisch-chirurgische aard, namelijk wanneer sprake is van een aantoonbare lichamelijke functiestoornis of van verminking door ziekte, een ongeval of een medische verrichting (art. 2.4 lid 1 onder b Bzv). De aanwezigheid van een passabiliteitsprobleem als gevolg van een mannelijk gelaat kan als ‘verminking’ worden aangemerkt als het uiterlijk van de man-vrouw transseksueel zo mannelijk is dat dit bij vrouwen in het algemeen niet voorkomt. Dit brengt mee dat zij niet als vrouw wordt herkend en mensen in het voorbijgaan een schrikreactie vertonen, bevreemd zijn of niet respectvol reageren. Enkel dan komt plastische chirurgie voor vergoeding in aanmerking.

De vaststelling dat eiseres bepaalde mannelijke gelaatstrekkingen had en dat deze met behulp van een FFS vrouwelijker gemaakt konden worden, brengt niet automatisch mee dat een dergelijke ingreep ook zou moeten worden vergoed. Voor het antwoord op de vraag of deze correctie voor vergoeding onder de Zorgverzekeringswet in aanmerking komt, acht de rechtbank zich gebonden aan de strenge criteria die daarvoor in het Standpunt van het Zorginstituut zijn gesteld. Daarvoor moet vast komen te staan dat het uiterlijk van eiseres vóór de FFS nog zo mannelijk was dat dit bij vrouwen in het algemeen niet voorkomt en zij daardoor niet als vrouw werd herkend. Uit de (aanvullende) machtigingsaanvraag en de overgelegde stukken blijkt dat niet.

De rechtbank trekt de door de behandelend arts van eiseres gestelde indicatie voor een FFS niet in twijfel. Het feit dat de behandelend sector bij de beoordeling van passabiliteitsproblematiek veel belang hecht aan de perceptie van de transgender zelf acht de rechtbank in de context van genderdysforie eveneens heel begrijpelijk. De rechtbank is echter van oordeel dat bij een zo objectief mogelijke vaststelling van een passabiliteitsprobleem ter beoordeling van de eventuele vergoeding van plastische (aangezichts)chirurgie, de perceptie van de transgender zelf niet van doorslaggevende betekenis kan zijn. Daarvoor moet aangesloten worden bij de terminologie uit het Standpunt van het Zorginstituut; het uiterlijk van de man-vrouw transseksueel dient zo mannelijk te zijn dat dit bij vrouwen in het algemeen niet voorkomt en zij daardoor niet als vrouw wordt herkend.

De rechtbank wijst de vorderingen van eiseres af. Wel geeft ze een hint aan de wetgever omtrent eventuele beslissingen om de vergoedingsmogelijkheden voor plastische chirurgie bij transgenders te verruimen. Hierbij wordt aangegeven dat sprake is van een toenemend aantal machtigingsaanvragen die een signaal geven dat er onder transgenders kennelijk op grote schaal behoefte bestaat aan deze ingreep.